Опросник

Как вас зовут?

Имя *

Фамилия *

Ваши данные

Возраст *

Рост (см) *

Вес (кг) *

Хотели бы изменить вес?

Да Нет

Напишите свой желаемый вес:

Ваш желаемый вес: *

Перечислите основные проблемы, которые Вас беспокоят:

Основные проблемы *

ЖКТ

"Голодные" боли в желудке при длительных промежутках между приемами пищи Вздутие, бурление в животе Боли в кишечнике (спазмы) Чувство неполного опорожнения кишечника Моментальная реакция на прием пищи (поел – сходил в туалет) Стойкий и неприятный запах в туалете после опорожнения кишечника Аллергические реакции в виде насморка, кашля Аллергические проявления на коже (контактный дерматит – украшения, бытовая химия) Ангины, проблемы с миндалинами (хронический тонзиллит) Течь из носа и заложенность носа без простуды Частый кариес, налет, проблемы с зубами Налет на языке беловатого оттенка Скрип зубами во сне, слюнотечение во сне (мокрое пятнышко на наволочке) Трещины или облезание кожи с кончиков пальцев, трещины на пятках Периодически беспокоит цистит Молочница (кандидоз), включая и кандидоз ротовой полости (даже разовое обострение и давно) Цвет мочи после употребления свеклы: розовый, красный Грибок на ногтях Перхоть Акне на лице и теле Тяга к сладкому, мучному, дрожжевому Запор (обратите внимание, что запор – если человек не опорожняет кишечник хотя бы раз в день) Кашицеобразный стул Неустойчивость стула (то запор, то понос) Стул «жирный», плохо смывается водой с керамики унитаза

ЖКТ: печень

Красные пятнышки на коже Нарушение пигментации кожи (пигментные пятна, белые пятна) Появился неприятный и достаточно сильный запах от тела Желтизна глазных белков и кожи Непереносимость алкоголя

ЖКТ: желчеотток

Боль и/или тяжесть в правом подреберье Кожный зуд без явных причин Повышенная сухость кожи Ощущение дискомфорта в брюшной полости или тошноты во время потребления жирной или жареной пищи

Имеются ли у Вас следующие кожные проблемы:

Есть ли угри, прыщи?

Да Нет

Укажите, в каких обычно зонах тела и/или лица Вы наблюдаете высыпания:

ГЭРБ

Изжога - чувство жжения за грудиной, которое поднимается вверх Ком за грудиной Затруднения при глотании Боли при прохождении пищи Боли в сердце Икота Избыток слюны Рефлюкс чаще ночью в горизонтальном положении Воспаление слизистой пищевода на ЭГДС

ЛЭРБ

Углеводный обмен

Воспаление

Частые простуды и инфекции Наличие любых хронических заболеваний Температура (37-37,5), наблюдаемая на протяжении длительного времени Увеличение (постоянное или периодическое) лимфатических узлов Боли в пояснице, суставах, мышцах, скованность Наличие в рационе глютена, сахара, молочной продукции, большого количества фруктозы

Щитовидная железа

Есть аутоиммунные заболевания (например, аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, целиакия, болезнь Крона, Витилиго и т.д.)

Да Нет

Надпочечники

Усталость, которая быстро проходит после отдыха

Надпочечники

Тревожность Раздражительность Бессонница или требуется больше времени, чем раньше, чтобы уснуть Периодические инфекционные заболевания (ОРВИ/ОРЗ) Особенная тяга к соленой пище Тяга к жирной пище и с высоким содержанием белка, таких как мясо и сыр Тяга к алкоголю или курению ПУНКТ ДЛЯ ЖЕНЩИН: обострились симптомы ПМС, нарушение менструального цикла

Надпочечники

У Вас стойкая анемия (снижение гемоглобина в крови)?

Да Нет Не знаю

Концентрация железа

Магний

Судороги Тремор (дрожание) Синдром беспокойных ног (непреодолимое желание постоянно двигать ногами или «перекладывать» их с места на место) Повышенная возбудимость Болезненная восприимчивость к шуму Энурез (недержание мочи)

Витамин С

Кровоточивость и отечность десен Кровотечения из носа На коже появляются синяки при малейших травмах Медленное заживление ран

Цинк

Замедленное заживление ран Акне (угри) Частые инфекции Потеря аппетита Нарушения вкуса и обоняния Белые пятна на ногтях

В какое время/период времени вы обычно ложитесь спать?

С 21:00 до 23:00 С 23:00 до 00:00 После 00:00

Вам с утра легко вставать? Вы бодры?

Да Нет

Вы просыпаетесь посреди ночи?

Да Нет

Курите ли Вы?

Да Нет

Какие именно сигареты Вы курите?

Обычные сигареты IQOS/вейп/электронная сигарета

Напишите Ваше примерное меню за 2 дня, если помните

Ваше примерное меню за 2 дня:

Какое количество чистой некипяченой негазированной воды Вы выпиваете в день?

Количество чистой некипяченой негазированной воды в день:

Вы пьёте тёплую воду Вы пьёте холодную воду

Какую регулярную физическую активность Вы для себя выбрали?

Танцы Йога Фитнес Тренировки в зале Плавание в бассейне Единоборства Прогулки на свежем воздухе

Другая физическая активность (уточните):

Принимали ли Вы за последний год следующие препараты:

Антибиотики Обезболивающие Гипотензивные препараты (для снижения давления)

Имеются ли у Вас профессиональные вредности?

Лаки Краски Продукты деревообработки Лекарственные вещества Бытовая химия Нефтепродукты

Иные профессиональные вредности (уточните):

Вы посещаете каких-нибудь целителей? Применяете ли альтернативные медицинские практики?

Да Нет

Ваши целители, альтернативные медицинские практики:

Переносили и лечились ли от следующих инфекций:

Уреаплазмоз Хламидиоз ВПЧ (вирус папилломы человека) Кандидоз (молочница) Герпес

Принимаете ли Вы БАДы или лекарства?

Не принимаю Принимаю

Ваши БАДы или лекарства:

Укажите имеющиеся хронические заболевания

Хронические заболевания:

УЗИ

Имеются ли камни, полипы в желчном или другие изменения органов брюшной полости, напишите:

Имеются ли камни в почках по УЗИ или какие-либо другие патологии, напишите:

Имеются ли узлы или какие-либо другие изменения по УЗИ щитовидной железы, напишите (если узлы есть, то горячие или холодные, если известно):

Если есть заключение по ФГС/ЭГДС, напишите (например, гастрит, атрофический гастрит, дисплазия, метаплазия и пр.):

ПУНКТ ДЛЯ ЖЕНЩИН: имеются ли какие либо заключения по УЗИ органов малого таза, напишите (например, СПКЯ, бесплодие, аменорея)

Чем еще Вы хотели бы поделиться или рассказать?

Напишите, если хотите чем-то поделиться дополнительно:

Контакты

Телефон *

Email *

Город *

Ваш пол

Женщина Мужчина

Вы наблюдаетесь у маммолога, гинеколога или эндокринолога?

Да Нет

Укажите диагноз, если имеется:

Наступила ли менопауза?

Да Нет

Менопауза

Проходит без симптомов, Вы чувствуете себя комфортно и полны сил Началась рано (42-43 года или раньше) Сопровождается приливами, подъемами давления, головными болями, плаксивостью, раздражительностью, набором веса, болями в позвоночнике и суставах

У Вас регулярные менструации?

Да Нет

Ваши менструации:

Болезненный Обильные Умеренной обильности Скудные Менструации регулярные, но присутствуют нагрубание груди, раздражительность, тяга к сладкому, головные боли, боли в пояснице

Сколько дней длится Ваш цикл?

Сколько дней идут менструации?

Принимаете ли Вы гормональные контрацептивы?

Да Нет

Какие? И как долго? Опишите подробнее Вашу историю контрацепции:

Отправка формы

Подтвердите, что вы не робот