Заполнить опросник
Общие вопросы
Опросник для детей
Гормональной фон (женщины)
Гормональный фон (мужчины)
Общие данные ребенка
Имя *
Фамилия *
Рост, см *
Вес, кг *
Были ли вмешательства в родах?
Прокол плодного пузыря
Применение окситоцина для стимуляции родов
Кесарево сечение
Эпидуральная анестезия
Нет
Другое
Анамнез
Какой ребенок по счету?
0
10
Как проходили беременность и роды?
Период грудного вскармливания (ГВ)
Когда и с чего начались проблемы?
Питание и витамины
Укажите точный (по возможности) рацион ребенка за 5 дней
Укажите количество чистой воды, которую пьет ребенок
Какие витамины, минералы, лекарственные препараты принимает ребенок на данный момент
Укажите какие лекарства принимал ребенок за последний год
Аллергии и жалобы
Укажите аллергические реакции (если есть) у ребенка и на какие продукты, вещества и т.д.
Напишите, какие сейчас есть жалобы
Установленные диагнозы
Оценка состояния желудочно-кишечного тракта
Запоры, сухой нерегулярный сту
Кашицеобразный стул
Дефекация после каждого приема пищи, непереваренные кусочки еды в стуле
Стул «жирный», плохо смывается водой с керамики унитаза
Зловонный, кислый, аммиачный запах стула
Отрыжка, изжога, боли в правом или левом подреберье
Плохой запах изо рта, особенно утром после сна
Вздутие, сильное газообразование
Налет на языке беловатого оттенка
Потеря интереса к белковой пище животного происхождения
Кариес, зубной камень, налет на зубах
Течь из носа и заложенность носа без простуды
Скрип зубами во сне, слюнотечение во сне (мокрое пятнышко на наволочке)
Трещины или облезание кожи с кончиков пальцев, трещины на пятках
Перхоть
Кожные проблемы
Дерматит
Экзема
Акне
Розацеа
Другое
Оценка состояния иммунной системы
Ребенок болеет чаще 4х раз в год
ОРВИ протекают с осложнениями
У ребенка увеличены аденоиды, дыхание через рот
Сильная потливость при засыпании
Часто беспокоят заболевания ЛОР-органов с окончанием на «ИТ»: тонзиллит, отит, гайморит, синусит и др.
Слабость, усталость, снижение активности, сонливость
Повышенная раздражительность, отказ от еды
Аллергические реакции
Часто ли вы сбиваете ребенку температуру?
Нет
Иногда
Часто
Постоянно
С какой регулярностью возникают рецидивы паразитоза?
Не возникают
Иногда
Часто
Постоянно
Оценка состояния нервной системы
Повышенная раздражительность
Гиперактивность в вечернее время
Истерики без видимой причины
Стимы, навязчивые движения
Трудности с концентрацией внимания
Плохая память, задержка речи
Ребенок закрывает уши, глаза
Трудно переносит шум и яркие краски
У ребенка частая смена настроения
Ступор, необоснованный страх
Оценка состояния надпочечников
Нервозность, раздражительность, трудности с засыпанием
Утром нет бодрости, только встал - уже устал, обычно самочувствие становится лучше к вечеру
Ночные пробуждения (может быть, с криком, гипогликемией, энурез)
Хронические инфекции и воспаления
Темные круги под глазами
Сильная тяга к сладкой и/или соленой пище
Повышенная потливость ладоней, ступней
Плохая выносливость и переносимость физических нагрузок
Необоснованный негативизм
СДВГ, аутизм, аутоиммунные заболевания
Оценка состояния щитовидной железы
Недостаток энергии, усталость даже после длительного сна, трудности с просыпанием утром, ночной энурез
Повышенная восприимчивость к инфекциям ЛОР-органов
Вялость, апатия, снижение настроения, плаксивость, вспышки гнева
Шумное дыхание, ночной храп, разбухшие лимфатические железы (аденоиды, миндалины)
Следы зубов на языке, отечность всего тела
Холодные кисти и стопы, даже летом в жару, метеочувствительность
Сухость кожи, проблемные ногти, выпадение волос на голове и бровях
Проблемы с ростом и весом
Нарушение памяти, концентрации внимания, психо-речевые задержки
Запоры, нарушения перистальтики и всей работы ЖКТ
Оценка состояния углеводного обмена
Тяга к сладкому
Нервное возбуждение от голода
Постоянное чувство голода
Ночные пробуждения из-за чувства голода
Необычайная жажда
Сонливость после приема пищи
Потемнение кожи на локтях, сгибах, в паховой области
Концентрация железа
Желание грызть мел, камни
Пристрастие к запахам краски, лака, бензина
Бледная кожа
Сухость кожи
Ломкость, исчерченность ногтей, белые пятна на ногтях
Выпадение волос
"Заеды", трещины в уголках рта
"Географический" язык - отторжение участков эпителия
Концентрация магния
Судороги
Тремор (дрожание)
Синдром беспокойных ног (непреодолимое желание постоянно двигать ногами или «перекладывать» их с места на место)
Повышенная возбудимость
Болезненная восприимчивость к шуму
Энурез (недержание мочи)
Концентрация витамина С
Кровоточивость и отечность десен
Кровотечения из носа
На коже появляются синяки при малейших травмах
Медленное заживление ран
Концентрация цинка
Замедленное заживление ран
Частые инфекции
Потеря аппетита
Нарушения вкуса и обоняния
Белые пятна на ногтях
В какое время/период времени ребенок обычно ложится спать?
С 21:00 до 23:00
С 23:00 до 00:00
После 00:00
Пол ребенка
Мужской
Женский
Началась ли менструация?
Да
Нет
Если да, то во сколько лет
Контакты
Телефон *
Email *
Город *
Отправка формы
Подтвердите, что вы не робот
Далее
или нажмите Enter
