Опросник-дети

Общие данные ребенка

Имя *

Фамилия *

Рост, см *

Вес, кг *

Были ли вмешательства в родах?

Прокол плодного пузыря Применение окситоцина для стимуляции родов Кесарево сечение Эпидуральная анестезия Нет

Другое

Анамнез

Какой ребенок по счету?

0

10

Как проходили беременность и роды?

Период грудного вскармливания (ГВ)

Когда и с чего начались проблемы?

Питание и витамины

Укажите точный (по возможности) рацион ребенка за 5 дней

Укажите количество чистой воды, которую пьет ребенок

Какие витамины, минералы, лекарственные препараты принимает ребенок на данный момент

Укажите какие лекарства принимал ребенок за последний год

Аллергии и жалобы

Укажите аллергические реакции (если есть) у ребенка и на какие продукты, вещества и т.д.

Напишите, какие сейчас есть жалобы

Установленные диагнозы

Оценка состояния желудочно-кишечного тракта

Кожные проблемы

Дерматит Экзема Акне Розацеа

Другое

Оценка состояния иммунной системы

Ребенок болеет чаще 4х раз в год ОРВИ протекают с осложнениями У ребенка увеличены аденоиды, дыхание через рот Сильная потливость при засыпании Часто беспокоят заболевания ЛОР-органов с окончанием на «ИТ»: тонзиллит, отит, гайморит, синусит и др. Слабость, усталость, снижение активности, сонливость Повышенная раздражительность, отказ от еды Аллергические реакции

Часто ли вы сбиваете ребенку температуру?

Нет Иногда Часто Постоянно

С какой регулярностью возникают рецидивы паразитоза?

Не возникают Иногда Часто Постоянно

Оценка состояния нервной системы

Оценка состояния надпочечников

Оценка состояния щитовидной железы

Оценка состояния углеводного обмена

Тяга к сладкому Нервное возбуждение от голода Постоянное чувство голода Ночные пробуждения из-за чувства голода Необычайная жажда Сонливость после приема пищи Потемнение кожи на локтях, сгибах, в паховой области

Концентрация железа

Желание грызть мел, камни Пристрастие к запахам краски, лака, бензина Бледная кожа Сухость кожи Ломкость, исчерченность ногтей, белые пятна на ногтях Выпадение волос "Заеды", трещины в уголках рта "Географический" язык - отторжение участков эпителия

Концентрация магния

Судороги Тремор (дрожание) Синдром беспокойных ног (непреодолимое желание постоянно двигать ногами или «перекладывать» их с места на место) Повышенная возбудимость Болезненная восприимчивость к шуму Энурез (недержание мочи)

Концентрация витамина С

Кровоточивость и отечность десен Кровотечения из носа На коже появляются синяки при малейших травмах Медленное заживление ран

Концентрация цинка

Замедленное заживление ран Частые инфекции Потеря аппетита Нарушения вкуса и обоняния Белые пятна на ногтях

В какое время/период времени ребенок обычно ложится спать?

С 21:00 до 23:00 С 23:00 до 00:00 После 00:00

Пол ребенка

Мужской Женский

Началась ли менструация?

Да Нет

Если да, то во сколько лет

Контакты

Телефон *

Email *

Город *

Отправка формы

Подтвердите, что вы не робот